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Déclaration préalable
Au cours des 60 derniers mois, avez-vous fait l'objet d'un contrôle positif d'alcoolémie ?
Donnée Invalide
Au cours des 36 derniers mois, avez-vous eu une interruption d'assurance supérieure à 2 mois ?
Donnée Invalide
Au cours des 36 derniers, mois avez-vous été résilié par un autre assureur (pour un autre motif que non paiement de prime) ?
Donnée Invalide
Au cours des 36 derniers mois avez-vous fait l’objet d’une condamnation pénale ?
Donnée Invalide
   

Véhicule
Marque (*)
Obligatoire
Type Mine (*)
Obligatoire
Modèle (*)
Obligatoire
Energie (*)
Donnée Invalide
Cheveaux (*)
Donnée Invalide
1ère mise en circulation
Obligatoire		 JJ/MM/AAAA
Date d'acquisition du véhicule
Obligatoire		 JJ/MM/AAAA
Code postal (*)
Obligatoire
Commune (*)
Obligatoire
Mode garage (*)
Obligatoire
Mode achat (*)
Obligatoire
   

Conducteur principal
Sexe (*)
Obligatoire
Date de naissance (*)
Donnée Invalide
Date obtention du permis
Obligatoire		 JJ/MM/AAAA
Conduite accompagnée (*)
Obligatoire
Usage du véhicule (*)
Obligatoire
Activité professionnelle (*)
Obligatoire
Conduite exclusive couple (*)
Obligatoire
Garanties souhaitées (*)




Donnée Invalide
   

Antécédents
Coefficient de bonus/malu (*)
Obligatoire
Ancienneté d'assurance
au cours des 36 derniers mois (*)
Obligatoire
Nom ancien assureur (*)
Obligatoire
Autre : nom compagnie
Donnée Invalide
Résilié pour non paiement de prime (*)
Obligatoire
Auprès de quelle compagnie ? (*)
Obligatoire
Nombre de sinistres au cours des 36 derniers mois
Sinistres matériels responsables
Donnée Invalide
Sinistres corporels responsables
Donnée Invalide
Bris de glace
Donnée Invalide
Autres sinistres
Donnée Invalide
Nom (*)
Donnée Invalide
Prénom (*)
Donnée Invalide
Tel (*)
Donnée Invalide
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