Laissez-nous vos informations ci-dessous. Nous vous feront parvenir notre

Laissez-nous vos informations ci-dessous. Nous vous feront parvenir notre proposition  dans les meilleurs délais 

Conducteur principal
 
Véhicule

Nom

*

Marque

*

Prénom

*

Type mine

Adresse

*

Modèle, version

*

Code Postal

*

Cylindrée

cc*

Ville

*

Mise en circulation

*

Date de naissance

*

Usage

*

E-mail

*

Bonus/Malus

*

Tél-Perso

Si 50%

depuis combien d'années

Tél-Bur
Date échéance principale
*

Fax

Tatouage

Oui Non

Sexe:

M F *

Anti vol agréé

Oui Non

Date permis

Sinistres
Profession

sinistre(s) sur les
3 dernières années

Conducteur novice

Date

Date

Date

Type

Type

Type

bris de glace (optique)

bris de glace (optique)

bris de glace(optique)

incendie

incendie incendie

vol

vol vol

matériel
avec tiers
sans tiers

matériel
avec tiers

sans tiers
matériel
avec tiers

sans tiers

Responsabilité

Responsabilité

Responsabilité

Corporel

Corporel

Corporel

 

Important !

Si vous prêtez votre véhicule, sachez que cela peut entraîner des conditions de tarifs différentes.

 

 

 

 
 
 
 
 
Les garanties
 

Responsabilité civile, défense recours

 

Responsabilité civile, défense recours, vol incendie

 

Responsabilité civile, défense, recours, vol incendie, dommages tous accidents

.

Options

 

Date d'effet souhaitée

Périodicité de réglement

*
   

Votre
Commentaire

   
.

* : champs obligatoires

Vous disposez d'un droit d'accès, de rectification ou de suppression
des informations qui vous concernent (art. 34, loi "Informatique et Liberté").
Pour l'exercer, adressez vous à
SARL AEC
L'Escurial

42 Av Maréchal Juin  - 06400 CANNES
Telephone 04 97 06 36 20 - Fax 04 93 94 18 03
ou par mail